加齢黄斑変性










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加齢黄斑変性（かれいおうはんへんせい、英: age-related macular degeneration、AMD）とは、加齢に伴い眼の網膜にある黄斑部が変性を起こす疾患である。失明の原因となりうる。以前は老人性円板状黄斑変性症と呼んでいた。またARMDと略していた頃もあった。




目次






  • 1 自覚症状


  • 2 他覚所見


  • 3 疫学


  • 4 分類


    • 4.1 滲出型


    • 4.2 萎縮型




  • 5 検査


  • 6 滲出型黄班変性の治療


  • 7 iPS細胞による治療の試み


  • 8 類縁疾患


  • 9 注釈


  • 10 出典


  • 11 関連項目


  • 12 外部リンク





自覚症状


初期症状としては変視症を訴える人が多く、それをきっかけに眼科受診をし、この疾患に気づく方が多い。その後病状の悪化ともにゆがみが強くなり、眼底出血などにより視力低下、中心暗点がみられ、失明に至る場合もある。



他覚所見


眼底、特に黄斑部に病変を認める。


軟性ドルーゼン、網膜色素上皮剥離、黄斑下出血などを認め、黄斑変性にいたる。


萎縮型の場合には、ドルーゼンを伴い、徐々に黄斑変性に至るケースが多い。



疫学


近年高齢者に増加しており、アメリカでは中途失明原因の第1位である。男性の方が女性に比べ、3倍多い。


発生要因として



  • 加齢

  • 喫煙

  • 高血圧

  • 遺伝子

  • 酸化ストレス

  • 紫外線


などがあげられている。遺伝子の関与という点では、日本人ではコンプリメント・ファクター H[注 1]よりもHTRA1とLOC387715の関与が強いことも示唆されている[1]。日本人の加齢黄斑変性の原因遺伝子としてHTRA1とLOC387715を初めて報告したのは、東京医療センター感覚器センターに所属していた　現衆議院議員の吉田統彦である[2]。



分類



滲出型


ウェット型[注 2]とも称されることがある。


脈絡膜から異常な脈絡膜新生血管を生じ、網膜面に進展する。新生血管は脆弱でありそのため出血、滲出物の貯留を認め、黄斑部の機能障害をきたし、偏視、視力低下などをきたす。最終的には黄斑部に不可逆的な変性を起こし著しい視力低下となる。


脈絡膜新生血管（CNV[注 3]）のタイプは以下のように別れる。



  • クラシックCNV

  • オカルトCNV



萎縮型


非滲出型とも。
dry typeとも称されることがある。


加齢に伴い黄斑部が変性を起こし、変性の範囲により急激な視力低下を認める。滲出型のような脈絡膜新生血管は認めない。現在のところ治療は有効なものはない。もしあえて行うのであれば、対症療法的な薬物またはサプリメントの投与がある。



検査


  • アムスラーチャート

変視症の自己診断、変視の評価に使用する。


  • フルオレセイン蛍光眼底造影

  • インドシアニングリーン蛍光眼底造影
    造影検査により、異常血管の検出を行い、治療方針を決定する。




滲出型黄班変性の治療


滲出型黄班変性には主にVEGF阻害剤投与、もしくは光線力学的療法が用いられるが、VEGF阻害剤投与のうちでも、ラニビズマブ、アフリベルセプトの投与の有用性が注目される[3]。欧米の多施設による試験では、光線力学的療法が視力低下を部分的にしか阻止しない一方、ラニビズマブでは視力回復が期待できると報告されている（一年後で、ラニビズマブ群が視力がプラス11文字の改善に対して光線力学的療法群はマイナス9.5文字）[4]。


  • VEGF阻害剤

加齢黄斑変性の発生に際し血管新生およびVEGFが関与しており、血管新生阻害薬の投与により進行を防止・改善する可能性がある。代表的薬剤としてラニビズマブ（商品名ルセンティス）[注 4]がある。投与方法は硝子体内に注射。ラニビズマブは抗VEGF抗体のFab断片であり、2009年1月、製造販売承認を取得。販売元のノバルティスファーマによるサイトに総合製品情報概要などがある[5][6]。ベバシズマブは、加齢黄斑変性に対しては厚生労働省未認可の治療薬である。アフリベルセプト（商品名 アイリーア）は、より新しく保険適用となった薬剤で、VEGFR-1およびVEGFR-2の細胞外ドメインをもつ遺伝子組み換えたんぱく質であり、VEGFの作用を効率よく阻害するといわれる[7]。

  • 光線力学的療法（PDT[注 5]）


光感受性物質であるベルテポルフィン[注 6]を静脈注射し、薬剤が脈絡膜新生血管に集積した際に、PDT専用のレーザー装置を用いて689nmのレーザー光を照射し、ベルテポルフィンが光活性化し脈絡膜新生血管を退縮させる治療。特にクラシックCNVに対して有効性を示す。少なくとも初回照射時、薬剤投与後48時間は遮光目的に入院が必要である。3ヶ月に一度造影検査を行い必要と認められれば、再度行う治療である。講習を受け試験に合格した認定医が施行する必要があり、また特殊な機器が必要であるため、施行施設は限られる。保険適用されているが薬剤が高く、高額な自己負担が必要になることもある。
  • 日本での臨床試験（JAT study[8]）では48ヶ月間に平均2.8回の治療が必要であった。また視力は2割の方に視力上昇を認め、2割に視力低下を認めた。海外での臨床試験（TAP study）では少なくとも24ヶ月観察期間中の視力の低下の抑制効果があると結論づけている。


  • レーザー光凝固術

新生血管が黄斑部に及んでいない場合に直接凝固を行う。その凝固斑により暗点が生じることがある。CNVが中心窩下にない場合に適用になる。

  • 新生血管抜去術

外科的に新生血管を抜去する。CNVが中心窩下にない場合に適用になる。抜去後暗点が生じることがある。

  • 中心窩移動術

意図的網膜全剥離を起こし、痛んでいない色素上皮のところに網膜を回転させて黄斑部を移動させる。結果として斜視や複視になる。術後斜視手術または同時手術が必要になることもある。

  • 放射線療法

脈絡膜新生血管を退縮させる目的で放射線を照射する。

  • 経瞳孔温熱療法（TTT[注 7]）

低エネルギーのレーザーを照射することにより温熱により、新生血管の破壊を促す治療法。厚生労働省未認可の治療法である。

  • ステロイド


徐放性ステロイド（トリアムシノロン アセトニド）をテノン嚢下または硝子体内に投与し、新生血管の退縮を狙う。手術療法・PDT・VEGF阻害薬投与と同時に行うことがある。投与により緑内障を発症させる可能性がある。

糖質コルチゾール活性を有しない様に化学構造を変化させた合成ステロイド剤であるアネコルターブ・アセテート[注 8]（Retaane）をテノン嚢下投与し、新生血管の退縮を狙う。



  • VEGFアプタマー

VEGFに結合し、効果を発揮する。投与方法は硝子体内に投与である。代表的薬剤としてペガプタニブ[注 9]（Macugen）があり、2008年7月、製造販売承認を取得。

  • 投薬

止血剤

  • 補助食品


亜鉛、ルテイン、ゼアキサンチン、ビタミン類（A,C,E）、βカロチン[注 10]等


iPS細胞による治療の試み


高橋政代(神戸理化学研究所網膜再生医療研究開発プロジェクト代表)は、2014年9月12日に自己由来のiPS細胞から作成した網膜を患者へ移植する臨床研究を世界で初めて実施した[9]。これは加齢黄斑変性の治療を目的としたものである。これまで動物実験でのみ行われてきた人工的に作成した網膜を生体に移植する研究を実際に人体に応用した初期の例である。約1年後、該当する患者の視力はほとんど下がらず、腫瘍の発生もないと報告された[10]。ただし、VEGF阻害剤投与では視力の改善が一般に見られるので（上述）、現在のところはVEGF阻害剤投与の方が施術の容易さ、コスト、視力回復の成績、のすべてにおいて優れていると考えられる。



類縁疾患



  • ポリープ状脈絡膜血管症

  • RAP[注 11]



注釈




  1. ^ 英:compliment factor H


  2. ^ 英:wet type


  3. ^ 英:choroidal neovasucularization


  4. ^ 2006年、FDA承認済み。


  5. ^ 英:photo dynamic therapy


  6. ^ 英:verteporfin


  7. ^ 英:transpupillary thermo therapy


  8. ^ 英:anecortave acetate


  9. ^ 英:pegaptanib


  10. ^ 加齢黄斑変性には無効であるという報告もある


  11. ^ 英:tetinal angiomatous proliferation



出典




  1. ^ Mol Vis. 2006 Mar 6;12:156-8.


  2. ^ Mol Vis. 2007 Apr 4;13:545-8.T.Yoshida


  3. ^ 北村正樹「ルセンティス：眼内投与で黄斑変性症の視力が回復する例も」（日経メディカル、2009年4月9日 ）


  4. ^ “アーカイブされたコピー”. 2013年3月23日時点のオリジナル[リンク切れ]よりアーカイブ。2010年10月28日閲覧。


  5. ^ [1][リンク切れ]


  6. ^ “アーカイブされたコピー”. 2011年12月5日時点のオリジナル[リンク切れ]よりアーカイブ。2011年11月27日閲覧。


  7. ^ アイリーアについて


  8. ^ Am J Ophthalmol. 2003 Dec; 136 (6): 1049-61. Japanese Age-Related Macular Degeneration Trial (JAT) Study Group.


  9. ^ 理化学研究所 広報室 報道担当 2013-07-30


  10. ^ 初のiPS移植から1年、加齢黄斑変性の患者「視力安定」-ヨミドクター 2015年9月13日閲覧



関連項目



  • 眼科学

  • ロービジョンケア

  • 青色光網膜傷害

  • 中心性漿液性脈絡網膜症

  • 抗老化医学



外部リンク


  • 眼科PDT研究会



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